《NEJM医学前沿》周二【肿瘤深度不雅察】栏目就临床肿瘤学热门问题，梳理《新英格兰医学杂志》等顶级杂志近期论文，综述前沿施展，洞见昔日见地。

食管癌是寰球第七大最常见癌症，其中我国每年食管癌新发病例跳动22万例，死亡约20万例。国内90%以上的食管癌患者确诊时已施展至中晚期，总体5年活命率不及20%。连年来，从癌前病变诊治与监测到食管癌手术、围手术期诊治以及晚期疾病诊治等，食管癌诊治取得较猛施展，5年活命率改善权臣。

咱们轮廓《新英格兰医学杂志》（NEJM）、CA Cancer J Clin、Nat Rev Clin Oncol、J Clin Oncol等杂志近期发表的论文，系统梳理食管癌前病变以趁早期、局部晚期、晚期食管癌诊治施展。本期重心探讨癌前病变解决和早期食管癌诊治，下期将究诘局部晚期和晚期食管癌诊治。

食管癌危境要素

食管鳞状细胞癌（ESCC）是寰球最常见的食管癌组织学亚型，年级模范化发病率为5.3例/10万东谈主，而食管腺癌（EAC）的年级模范化发病率为0.9例/10万东谈主。绝大多量ESCC病例发生在亚洲南部，从中国、蒙古经印度，蔓延到中东地区。ESCC的已知危境要素包括抽烟、饮酒、吸食烟土、空气轻侮和饮食（相当是生果和蔬菜摄入量少，红肉和腌制食物摄入量多，以及进食过热的食物或饮料）。养分物资败落（如败落维生素A、B1、C和E，败落硒和锌）以及食物和/或水源的亚硝胺显露等，属于可疑危境要素。相对出奇的危境要素包括贲门失弛缓症、掌跖角化症、腐蚀性毁伤病史和消化谈癌症病史。ESCC的性别互异不彰着。

EAC发病率存在彰着性别互异，男性患EAC的可能性是女性的4倍。EAC的主要危境要素包括巴雷特食管、肥美、抽烟和慢性胃食管反流病。与莫得症状或不常出现症状者比较，不息出现胃食管反流症状的EAC发病率增多5倍~7倍。部分原因在于慢性胃食管反流患者的巴雷特食管发病率更高。因为巴雷特食管是EAC的癌前病变，是以内镜筛查、会诊与诊治在该东谈主群中极其迫切。

癌前病变和筛查

巴雷特食管的解决

算作EAC的癌前病变，巴雷特食管的特质是食管远端正常鳞状上皮蜕变，出现肠上皮化生。巴雷特食管施展为浸润性EAC包括多个阶段，如肠上皮化生、低度异型增生（LGD）、高度异型增生（HGD）、黏膜内癌（IMCA），临了是浸润性EAC。肠上皮化生施展为EAC的年发病率为0.2%~0.5%，LGD略有增多（0.7%），HGD施展的风险则大幅增多（7%）。与肿瘤施展相干的要素包括抽烟、乐龄、中心性肥美、巴雷特食管的长度以及未接受质子泵扼制剂诊治等。

EAC筛查的重心是发现巴雷特食管。好意思国胃肠病学会对于巴雷特食管会诊息争决的最新指南漠视，对有慢性胃食管反流症状和≥3个巴雷特食管危境要素（男性、白东谈主、年级＞50岁、肥美、抽烟、一级支属有巴雷特食管或EAC家眷史）的患者进行一次性筛查。

巴雷特食管的监测战略需根据初次内镜检查的组织学分级而定。对于肠上皮化生，巴雷特食管长度≥3 cm者漠视监测拆开为3年，长度<3 cm的监测拆开为5年。异型增生经两位病理科大夫复核仍不可会诊者，漠视在质子泵扼制剂强化诊治6个月内复查，若是再次检查仍不解确是否为异型增生，漠视每年进行内窥镜监测。

通过内镜监测检出异型增生是模范解决神气；当今主要采纳在白光内镜下从巴雷特食管段赶紧在四个象限活检，拆开1~2 cm。由于在白光内镜下难以辩认肠上皮化生、异型增生和EAC，东谈主们试图通过色素内镜检查术、窄带成像时代等时代提升检出率，但由于当今败落坚实笔据，好意思国胃肠病学院（American College of Gastroenterology）指南尚不支持上述时代的应用。

值得稳健的是，尽管在临床实验中庸碌使用上消化谈内镜筛查，但80%以上EAC患者确诊前莫得被会诊为巴雷特食管。因此，东谈主们越来越爱好树立非内镜筛查器具，以改善巴雷特食管的会诊，最终裁减EAC死亡率。Cytosponge是一个带线的胶囊，被吞下后在胃中融解，清醒一个球形海绵，通过口腔抽出。食管细胞被拿获在海绵上，然后得益并通过免疫组化对三叶因子3（TFF3，巴雷特食管中小泡细胞的特异性符号）进行染色。一项大范畴赶紧西席骄贵，巴雷特食管的实足发现率提升了18.3/1000东谈主-年（95% CI，14.8~21.8）。Cytopsponge勾通生物标记物检测被合计是一种可接受的替代内窥镜检查的轨范，用于筛查有慢性反流症状和额外风险要素患者的巴雷特食管，可能会提升肠谈化生的检出概率。

对于经两位病理科大夫证据的伴有LGD的巴雷特食管，漠视在会诊后6个月、会诊后12个月以及尔后每年进行内窥镜监测。监测还取决于是否使用射频消融（RFA）、冷冻疗法、内窥镜黏膜切除（EMR）或内窥镜黏膜下剥离（ESD）进行诊治。

药物驻守

巴雷特食管患者接受药物诊治以驻守EAC的磋磨效果令东谈主失望，各式药物（包括熊去氧胆酸、二甲双胍、维生素D和塞来昔布等）西席骄贵对组织学施展或恶性施展的要津生物标记物莫得权臣影响。然则，AspECT西席提供了部分有但愿的数据。该西席采纳2×2析因打算，揣摸2，557名巴雷特食管患者中接受了大剂量与低剂量埃索好意思拉唑长入或不长入阿司匹林进行药物驻守。该项磋磨因未能达到入组指标而提前住手，在中位随访和诊治时候为8.9年时，与埃索好意思拉唑20 mg/d比较，埃索好意思拉唑80 mg/d可延长主要复合格外（施展为HGD、EAC或死亡的时候）（时候比为1.27；95% CI，1.01~1.58）。此外，与单用埃索好意思拉唑20 mg/d比较，埃索好意思拉唑80 mg/d加阿司匹林300~325 mg/d与疾病施展和/或死亡风险较低相干（时候比1.59；95% CI，1.14-2.23）。然则，在评估主要格外各构成部分的次要分析中，大剂量埃索好意思拉唑可裁减死亡风险，但施展至HGD或EAC的风险莫得裁减。此外，该磋磨莫得埃索好意思拉唑安危剂组。因此，对于质子泵扼制剂总体驻守作用，尚无法得出竟然论断。

筛查

食管鳞状异型增生和ESCC筛查主要在ESCC高发地区或有多种高危要素的患者中进行。筛查多采纳上消化谈内窥镜检查，使用鲁氏碘液色素内镜时代。无异型增生的鳞状上皮细胞富含糖原，被碘染色为棕色；然则，异型增生或恶性鳞状细胞糖原含量相对较少，在鲁氏碘液色素内镜检查中会出现黄色的未染色区域，可算作活检取样的指标。当今正在磋磨用带线海绵进行鳞状细胞肿瘤的筛查，会诊依赖于细胞病理学大夫识别非典型细胞。当今，采纳东谈主工智能援救检测轨范评估细胞学特征，在一项跳动1800名患者的大型前瞻性筛查队伍中女王 调教，对会诊高档别上皮内瘤变或ESCC的敏锐性为90%，特异性为93%。

液体活检

CancerSEEK可评估多种基因突变。在一项触及1，005名非飘荡性、临床检出的8种癌症患者的大型横断面磋磨中，该检测轨范检出食管癌的敏锐性接近70%；然则，对I期食管癌的敏锐性仅为20%。Galleri是另一种液体活检轨范，运用无细胞DNA中的甲基化特征来检出癌症。与CancerSEEK肖似，在一项纳入2482名癌症患者的大型病例对照磋磨中，检出I期食管癌的敏锐性<20%。因此，当今基于液体活检的筛查能否裁减食管癌死亡率尚不显明。

癌前病变诊治

当今的指南漠视巴雷特食管相干的LGD和HGD均采纳内镜下切除进行诊治，切除任何了得或病灶，然后进行消融，目的是摒除总计异型增生和肠上皮化生（图1）。在一项针对127名异型增生的巴雷特食管患者的赶紧凭空对照西席中，射频消融（RFA）诊治12个月后随访，LGD、HGD以及肠化生患者均分辨有90.5%、81.0%以及77%的病灶驱除（凭空诊治组分辨为22.7%、19.0%和2.3%）。次要分析骄贵，RFA诊治组1年内发生癌症的风险权臣裁减（1.2% vs. 9.3%；P=0.045）。

图片

图1. 内镜黏膜切除术诊治巴雷特食管。结节状巴雷特食管（图A）；将套圈放在巴雷特食管处（图B）；切除后的基底（图C）；切除的标本（图D）。

其他消融神气，包括基于球囊的局灶性冷冻、喷雾式冷冻疗法和黏膜下打针生理盐水后的高能热消融（羼杂氩等离子体凝固），在较小队伍磋磨中也赢得了令东谈主饱读吹的效果。这些新时代的疗效与RFA肖似，但耐受性更好（难受轻），食管短促发生率更低。

早期食管癌诊治

内镜切除

对于极早期EAC（即T1a，粘膜内肿瘤），淋阿谀飘荡风险极低（分化精采或中度分化且无淋巴管骚扰笔据的病变，<5%），内镜下切除是一种可接受的的一线诊治。内镜下切除后，对总计的残留巴雷特食管进行消融，以驻守飘荡。一项纳入1000名黏膜内EAC患者的大型队伍磋磨发现，在内镜切除后对残留巴雷特食管进行消融处理，平均随访56.6±33.4月后，唯有2名（0.2%）患者死于食管癌。

对于高风险T1a EAC和骚扰黏膜基层的EAC（T1b期），漠视进行手术切除；T1b EAC患者的淋阿谀飘荡风险高达20%。然则，对极少接受内镜切除诊治的T1b期EAC患者的追忆性磋磨标明，骚扰范围仅限于黏膜基层三分之一，且莫得分化不良或淋巴管骚扰笔据的患者具有精采的预后，每年的飘荡率<1%。因此，尽管手术切除仍是T1b EAC的模范诊治轨范，但对于部分浅表T1b EAC患者，内镜诊治可能依然充足，但当今败落前瞻性临床西席数据。

内镜黏膜切除术（EMR）被合计是切除浅表EAC和ESCC的金模范。内镜黏膜下剥离术（ESD）可对浅表病变进行全层切除。对EAC或ESCC，ESD或EMR的顺应证并不解确。大众们一致合计，在侵袭性可能较高以及EMR可行性较低时，应试虑ESD。一项聚拢分析纳入8项磋磨的1080名患者，效果骄贵，不管病变直径怎样，97%的患者通过ESD终显明全层切除，而EMR唯有49%；ESD组的复发率低于EMR组（0.3% vs. 11.5%；P<0.001），但穿孔风险较高（4.0% vs. 1.3%；OR，2.19；95% CI，1.08~4.473）。当今，许多肿瘤内科和外科大夫仍然不肯意采纳ESD算作早期食管癌的潜在诊治模范。

内镜下消融

射频消融疗法。射频消融（RFA）对驱除异型增生的巴雷特食管极为灵验，灵验裁减施展为EAC的风险。对于平坦型、非侵袭性ESCC，RFA可安全地履行，以致在有食管静脉曲张的患者中也不错进行。若是遴荐适应，完全驱除ESCC是可能的。这种时代的主要局限性在于准确判断ESCC的骚扰范围；准确的术前分期对于RFA算作ESCC诊治神气的进一步发展至关迫切。

麻豆 孤注一掷

氩等离子体凝固术。氩等离子体凝固术运用电离的氩气（氩等离子体）对组织施加高频电流，从而碎裂组织。该轨范驱除巴雷特食管的概率为66%~100%，年复发率约为3%~11%。氩等离子体凝固术已用于诊治浅表性ESCC，主要适用于不适当内镜切除的患者。诚然报谈的癌症驱除率高达90%，但由于败落大样本磋磨究和败落与模范诊治的比较，笔据可靠性受到为止。对于那些不适持术的患者，氩等离子体凝固术是一种诊治遴荐，应该在多学科究诘后加以遴荐。

手术诊治

食谈切除术是食管内癌（局部，≥T1b）和局部晚期食管的迫切妙技。这种复杂手术的并发症发生率高达30%~40%，其中最迫切的肺炎和吻合口漏。然则， 30天和院内死亡率已从20世纪90年代的8%~10%稳步下跌到当今的2%~4%。

开铁心术。当代经胸食管切除术运用腹部和右胸后侧切口剖解腹腔和胸腔内的食管和淋阿谀；然后将胃食管吻合口置于右胸部或通过颈部切口置于颈部。经胸食管切除术，也被称为Ivor Lewis食管切除术，是全世界最常用的手术神气（图2）。

图片

图2. 手术入路对淋巴清扫的影响。经胸食管癌切除术的切口暗示图（图A）；经胸食管癌切除术中，经右胸切口可直视纵隔淋阿谀，正中切口可游离胃并清扫上腹部淋阿谀（图B）；经胸食管癌切除术也可采纳微创轨范进行（图C）；经胸食管癌切除术包括一个正中切口和一个上胸部切口游离食管（图D）；该轨范不错清扫上腹部和下胸部淋阿谀（图E）。

另外，经食管裂孔入路采纳上腹部正中切口，剖解胃和食管，并清扫腹腔内淋阿谀；颈部单作念切口，以便通过食管裂孔对胸内段食管进行“盲法”剖解（图2d，e）。总计这个词手术无需开胸即可完成。通过幸免怒放胸腔，经食管裂孔入路与经胸轨范比较，肺部并发症发生率较低，何况可能具有不异的肿瘤学结局。

微创食管癌切除术。微创食管癌切除术（MIE）不错使用各式时代，包括视频援救腹腔镜和胸腔镜或机器东谈主援救MIE。三项已发表的赶紧西席比较了不同MIE轨范和开放食管切除术。总体而言，这些西席数据标明，MIE与肺部和主要并发症发生率较低、入院时候较短、体魄功能归附较快相干。有两项磋磨讲明了长久结局，MIE与开腹食管切除术后的活命结局不异。当今，比较机器东谈主援救MIE和非机器东谈主援救MIE的赶紧西席正在进行。

复合微创手术。食管癌切除术常常是（胸腹）二野手术，当今尚未明确微创时代的最大获益见于腹部手术照旧胸部手术。复合微创食管切除术将腹腔镜腹部手术与开胸术相勾通，这可能具有特殊上风，包括较低的肺部并发症发生率，腹腔镜肿瘤切除术为止潜在的肿瘤离散播散，以实时代相对比较容易学习。6

法国粹者开展了一项多中心、赶紧、对照西席，效果发现复合微创食管切除术的术中庸术后主要并发症风险比开放食管切除术低77%。此外，微创手术的肺部主要并发症风险比开铁心术低50%。

此外该西席还发现，与开放食管切除术患者比较，微创手术患者的总活命期和无病活命期延长，但不权臣。但由于该西席的样本量探讨中是以主要并发症为主要格外，因此统计学功效不及以分析食管切除术后的患者活命期。然则，基于活命格外的西席打算将是昔日迫切的磋磨界限。

淋阿谀清扫范围。数个大型登记磋磨和多项追忆性磋磨数据标明，扩大淋阿谀清扫范围可能对改善活命有价值。Peyre等东谈主分析了寰球9个中心跳动2300名食管癌患者，发现清扫的淋阿谀数目是5年OS的寂寥决定要素（P<0.0001），作家漠视至少应清扫23个淋阿谀。对好意思国国度癌症数据库和荷兰一项基于东谈主口的磋磨进行分析发现，不管肿瘤组织学，术前化放疗后是否有残余淋阿谀，或手术神气（经胸与经脐），清扫的淋阿谀总额越多，术后OS越好。

Isono等东谈主于1983年~1989年在日本开展了一项宇宙性磋磨，探索了ESCC手术扩大淋阿谀清扫范围（除了模范的纵隔和腹部淋阿谀清扫外，清扫双侧喉返神经、颈部食管旁和锁骨上淋阿谀，即三野清扫术）的疗效。粗略三分之一的患者发现喉返神经和/或颈部淋阿谀有飘荡。此外，他们讲明说，与清扫纵隔和腹腔淋阿谀比较，三野清扫可权臣改善5年OS（34.3% vs. 26.7%；P<0.0001）。因此，当今在日本，三野清扫是模范手术。

然则，复旦大学从属肿瘤病院于2013年~2016年开展的一项赶紧西席骄贵，400名ESCC患者接受三野清扫与两野清扫，在中位随访55个月后，其DFS或OS莫得权臣互异（DFS的HR，0.87；P=0.37；OS的HR，1.02；P=0.91）。

参考文件

Spechler SJ， Souza RF. Barrett's esophagus. N Engl J Med 2014;371:836-45. 2. Mariette C， Markar SR， Dabakuyo-Yonli TS， et al.

Hybrid minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer. N Engl J Med 2019;380:152-62.

 Wadhwa V， Patel N， Grover D， Ali FS， Thosani N. Interventional gastroenterology in oncology. CA Cancer J Clin 2023;73:286-319. 

4. Shah MA， Altorki N， Patel P， Harrison S， Bass A， Abrams JA. Improving outcomes in patients        with oesophageal cancer. Nat Rev Clin Oncol 2023;20:390-407.

本站仅提供存储作事，总计实质均由用户发布，如发现存害或侵权实质，请点击举报。